Flexner-Bericht
Der Flexner-Bericht ist ein bahnbrechender Bericht über die medizinische Ausbildung in den Vereinigten Staaten und Kanada, der von Abraham Flexner verfasst und 1910 unter der Schirmherrschaft der Carnegie-Stiftung veröffentlicht wurde. Viele Aspekte der heutigen amerikanischen Ärzteschaft gehen auf den Flexner-Bericht und seine Nachwirkungen zurück. Der Flexner-Bericht wurde dafür kritisiert, dass er Maßnahmen einführte, die den systemischen Rassismus förderten.
Der Bericht, der auch als Carnegie Foundation Bulletin Number Four bezeichnet wurde, forderte die amerikanischen medizinischen Fakultäten auf, höhere Zulassungs- und Abschlussnormen zu erlassen und sich in Lehre und Forschung strikt an die Protokolle der Mainstream-Wissenschaft zu halten. Der Bericht sprach von der Notwendigkeit, die medizinischen Einrichtungen zu modernisieren und zu zentralisieren. Viele amerikanische Medizinschulen entsprachen nicht dem im Flexner-Bericht empfohlenen Standard, und nach der Veröffentlichung des Berichts fusionierte fast die Hälfte dieser Schulen oder wurde ganz geschlossen. Colleges für Elektrotherapie wurden geschlossen.
Homöopathie, traditionelle Osteopathie, eklektische Medizin und Physiomedizin (pflanzliche Therapien, die nicht wissenschaftlich getestet wurden) wurden verhöhnt.
Der Bericht kam auch zu dem Schluss, dass es in den Vereinigten Staaten zu viele medizinische Fakultäten gab und dass zu viele Ärzte ausgebildet wurden. Eine Folge des Flexner-Berichts, die sich aus der Schließung oder Konsolidierung der universitären Ausbildung ergab, war die Schließung aller bis auf zwei "Neger"-Medizinschulen und die Umstellung amerikanischer Universitäten auf reine Männerzulassungsprogramme, um einen kleineren Zulassungspool zu berücksichtigen. Die Universitäten hatten erst Mitte bis Ende des 19. Jahrhunderts mit der Gründung des koedukativen Oberlin College im Jahr 1833 und privater Colleges wie dem Vassar College und dem Pembroke College damit begonnen, die Zulassung von Frauen als Teil von Frauen- und koedukativen Einrichtungen zu öffnen und zu erweitern.
Hintergrund
Im Jahr 1904 gründete die American Medical Association (AMA) den Council on Medical Education (CME), dessen Ziel es war, die medizinische Ausbildung in Amerika neu zu strukturieren. Auf seiner ersten Jahrestagung verabschiedete der CME zwei Standards: Der eine legte die Mindestvorbildung fest, die für die Zulassung zu einer medizinischen Fakultät erforderlich war, der andere definierte eine medizinische Ausbildung, die aus einer zweijährigen Ausbildung in menschlicher Anatomie und Physiologie und einer anschließenden zweijährigen klinischen Tätigkeit in einem Lehrkrankenhaus bestand. Generell war der Rat bestrebt, die Qualität der Medizinstudenten zu verbessern und sich aus der Gesellschaft der gebildeten Studenten der Oberschicht zu bedienen.
Im Jahr 1908 beauftragte der CME die Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching mit der Durchführung einer Studie über die medizinische Ausbildung in den USA, um seine reformistische Agenda voranzutreiben und die Abschaffung von Schulen zu beschleunigen, die seinen Standards nicht entsprachen. Henry Pritchett, Präsident der Carnegie-Stiftung und überzeugter Verfechter der Reform der medizinischen Ausbildung, wählte Abraham Flexner für die Durchführung der Studie aus. Flexner war weder Arzt noch Wissenschaftler noch medizinischer Ausbilder, sondern hatte einen Bachelor of Arts und betrieb eine gewinnorientierte Schule in Louisville, Kentucky. Er besuchte jede der 155 nordamerikanischen Medizinschulen, die es damals gab und die sich alle in ihren Lehrplänen, Beurteilungsmethoden und Anforderungen für die Zulassung und den Abschluss stark unterschieden. Er fasste seine Erkenntnisse zusammen und schrieb:
Jeden Tag waren die Studenten endlosen Vorlesungen und Vorträgen ausgesetzt. Nach einem langen Vormittag mit Sektionen oder einer Reihe von Quizrunden saßen sie am Nachmittag vielleicht müde vor drei, vier oder sogar fünf Vorlesungen, die von Teilzeitlehrern methodisch gehalten wurden. Die Abende waren der Lektüre und der Vorbereitung auf die Vorlesungen gewidmet. Wenn sie das Glück hatten, Zugang zu einem Krankenhaus zu erhalten, beobachteten sie mehr als dass sie teilnahmen.
Der Bericht wurde berüchtigt für seine harsche Beschreibung bestimmter Einrichtungen, in der er beispielsweise die vierzehn medizinischen Fakultäten Chicagos als "eine Schande für den Staat, dessen Gesetze ihre Existenz zulassen ... unbeschreiblich übel ... der Pestfleck der Nation" bezeichnete. Dennoch wurden mehrere Schulen für ihre hervorragenden Leistungen gelobt, darunter Western Reserve (heute Case Western Reserve), Michigan, Wake Forest, McGill, Toronto und insbesondere Johns Hopkins, das als "Modell für die medizinische Ausbildung" bezeichnet wurde.
Empfohlene Änderungen
Um den Übergang zu erleichtern und andere Ärzte und Wissenschaftler umzustimmen, spendete John D. Rockefeller viele Millionen an Hochschulen und Krankenhäuser und gründete eine philanthropische Tarnorganisation namens "General Education Board" (GEB).
Als Flexner seinen Bericht verfasste, waren viele amerikanische Medizinschulen kleine "proprietäre" Berufsschulen, die einem oder mehreren Ärzten gehörten, nicht mit einem College oder einer Universität verbunden waren und mit dem Ziel der Gewinnerzielung betrieben wurden. Der Abschluss wurde in der Regel nach nur zwei Studienjahren verliehen, wobei Laborarbeit und Sezieren optional waren. Viele der Dozenten waren ortsansässige Ärzte, die in Teilzeit unterrichteten. Die Regulierung des Arztberufs durch die Regierungen der Bundesstaaten war minimal oder gar nicht vorhanden. Die amerikanischen Ärzte hatten ein sehr unterschiedliches wissenschaftliches Verständnis der menschlichen Physiologie, und das Wort "Quacksalber" war in aller Munde.
Flexner untersuchte die Situation sorgfältig. Nach dem Vorbild der Johns Hopkins School of Medicine gab er die folgenden Empfehlungen ab:
Verringerung der Zahl der medizinischen Fakultäten (von 155 auf 31) und der Zahl der schlecht ausgebildeten Ärzte;
Anhebung der Voraussetzungen für die Aufnahme einer medizinischen Ausbildung;
Ausbildung von Ärzten in wissenschaftlicher Praxis und Einbeziehung der medizinischen Fakultät in die Forschung;
den medizinischen Fakultäten die Kontrolle über die klinische Ausbildung in den Krankenhäusern übertragen
Stärkung der staatlichen Regulierung der medizinischen Zulassung
Flexner brachte zum Ausdruck, dass er Hopkins für eine "kleine, aber ideale medizinische Schule hielt, die in neuartiger, den amerikanischen Bedingungen angepasster Weise die besten Merkmale der medizinischen Ausbildung in England, Frankreich und Deutschland verkörpert". In seinem Bestreben, Hopkins zum Maßstab für alle anderen medizinischen Fakultäten in den Vereinigten Staaten zu machen, behauptete Flexner, dass alle anderen medizinischen Fakultäten im Vergleich zu diesem "einen Lichtblick" untergeordnet seien. Flexner vertrat die Ansicht, dass für die Zulassung zu einer medizinischen Fakultät mindestens ein High-School-Diplom und ein mindestens zweijähriges College- oder Universitätsstudium erforderlich sein sollten, das in erster Linie den Grundlagenwissenschaften gewidmet ist. Als Flexner seinen Bericht verfasste, verlangten nur 16 von 155 medizinischen Fakultäten in den Vereinigten Staaten und Kanada von den Bewerbern den Abschluss einer zwei- oder mehrjährigen Hochschulausbildung. Im Jahr 1920 verlangten 92 Prozent der medizinischen Fakultäten in den USA dies von den Bewerbern. Flexner vertrat auch die Ansicht, dass die Dauer der medizinischen Ausbildung vier Jahre betragen und der Inhalt dem entsprechen sollte, was der CME im Jahr 1905 beschlossen hatte. Flexner empfahl, dass die proprietären medizinischen Schulen entweder geschlossen oder in bestehende Universitäten integriert werden sollten. Er vertrat die Auffassung, dass die medizinischen Fakultäten Teil einer größeren Universität sein müssten, da eine eigenständige medizinische Fakultät zu hohe Gebühren erheben müsste, um kostendeckend zu arbeiten.
Weniger bekannt ist Flexners Empfehlung, dass die medizinischen Fakultäten Vollzeit-Professoren für Kliniken ernennen sollten. Die Inhaber dieser Stellen würden zu "echten Universitätslehrern, die im Interesse der Lehre von allem außer der Wohltätigkeitspraxis ausgeschlossen sind". Flexner verfolgte dieses Ziel jahrelang, trotz des weit verbreiteten Widerstands der bestehenden medizinischen Fakultät.
Flexner war das Kind deutscher Einwanderer und hatte in Europa studiert und war viel gereist. Er wusste sehr wohl, dass man in Kontinentaleuropa nicht als Arzt praktizieren konnte, ohne eine umfassende spezialisierte Universitätsausbildung absolviert zu haben. Flexner verlangte, dass sich die amerikanische medizinische Ausbildung an die in Kontinentaleuropa vorherrschende Praxis anpasst.
Im Großen und Ganzen folgten die medizinischen Fakultäten in Kanada und den Vereinigten Staaten vielen von Flexners Empfehlungen. Allerdings haben die Schulen ihr Augenmerk verstärkt auf Fragen der öffentlichen Gesundheit gerichtet.
Folgen des Berichts
Nach dem Flexner-Bericht änderten sich viele Aspekte des Arztberufs in Nordamerika. Die medizinische Ausbildung orientierte sich stärker an der wissenschaftlichen Methode und wurde auf die menschliche Physiologie und Biochemie gestützt. Die medizinische Forschung orientierte sich stärker an den Protokollen der wissenschaftlichen Forschung. Die durchschnittliche Qualität der Ärzte stieg deutlich an.
Schließung von medizinischen Fakultäten
Flexner war bestrebt, die Zahl der medizinischen Fakultäten in den USA zu verringern. Die Mehrheit der amerikanischen Einrichtungen, die zum Zeitpunkt des Berichts (1910) einen MD- oder DO-Abschluss verliehen, wurden innerhalb von zwei bis drei Jahrzehnten geschlossen. (In Kanada wurde nur die Medizinische Fakultät der Western University als unzureichend eingestuft, aber keine dieser Einrichtungen wurde nach dem Bericht geschlossen oder zusammengelegt.) Im Jahr 1904 gab es 160 Medizinische Fakultäten mit mehr als 28.000 Studenten. Im Jahr 1920 gab es nur noch 85 Einrichtungen, die einen Doktortitel verliehen und an denen nur 13 800 Studenten studierten. Im Jahr 1935 gab es in den USA nur noch 66 medizinische Fakultäten.
Zwischen 1910 und 1935 fusionierten mehr als die Hälfte aller amerikanischen medizinischen Fakultäten oder wurden geschlossen. Der dramatische Rückgang war zum Teil auf die Umsetzung der Empfehlung des Berichts zurückzuführen, alle "proprietären" Schulen zu schließen und die medizinischen Fakultäten fortan an Universitäten anzugliedern. Von den 66 überlebenden medizinischen Fakultäten im Jahr 1935 waren 57 Teil einer Universität. Ein wichtiger Faktor für die Zusammenschlüsse und Schließungen von medizinischen Fakultäten war, dass alle staatlichen Ärztekammern nach und nach die Empfehlungen des Berichts annahmen und umsetzten. Als Reaktion auf den Bericht entließen einige Schulen im Rahmen eines Reform- und Erneuerungsprozesses leitende Fakultätsmitglieder.
Auswirkungen auf afro-amerikanische Ärzte und Patienten
Der Flexner-Bericht wurde dafür kritisiert, dass er Maßnahmen einführte, die systemischen Rassismus und Sexismus förderten.
Flexner befürwortete die Schließung aller bis auf zwei historisch schwarzen Medizinschulen. Infolgedessen blieben nur das Howard University College of Medicine und das Meharry Medical College bestehen, während fünf andere Schulen geschlossen wurden. Flexner vertrat die Ansicht, dass schwarze Ärzte nur schwarze Patienten behandeln und eine den weißen Ärzten untergeordnete Rolle spielen sollten. Die Schließung der fünf Schulen und die Tatsache, dass schwarze Studenten in den nächsten 50 Jahren an vielen medizinischen Fakultäten in den USA nicht zugelassen wurden, haben dazu beigetragen, dass es in den USA nur wenige farbige Ärzte gibt, und die Auswirkungen sind auch mehr als ein Jahrhundert später noch zu spüren.
Die Ergebnisse des Flexner-Berichts schränkten auch die Möglichkeiten afroamerikanischer Ärzte im medizinischen Bereich ein. Selbst die Howard- und Meharry-Schulen hatten nach dem Flexner-Bericht Schwierigkeiten, geöffnet zu bleiben, da sie die institutionellen Anforderungen weißer Medizinschulen erfüllen mussten, was eine Kluft beim Zugang zur Gesundheitsversorgung zwischen Weißen und Afroamerikanern widerspiegelte. Im Anschluss an den Flexner-Bericht verklagten afroamerikanische Studenten die Universitäten, um den Präzedenzfall Plessy vs. Ferguson anzufechten. Diese Studenten stießen jedoch auf den Widerstand der Schulen, die weiterhin an der segregierten medizinischen Ausbildung festhielten. Erst 15 Jahre nach dem Urteil in der Rechtssache Brown v. Board of Education im Jahr 1954 gewährleistete die AAMC den Zugang zur medizinischen Ausbildung für Afroamerikaner und Minderheiten, indem sie die Diversifizierung der medizinischen Fakultäten unterstützte.
Flexner vertrat nicht nur die Keimtheorie, sondern auch die Ansicht, dass Afroamerikaner, wenn sie nicht richtig ausgebildet und behandelt werden, eine Gesundheitsgefahr für die Weißen der Mittel- und Oberschicht darstellen.
"Die Praxis des Negerarztes wird sich auf seine eigene Rasse beschränken, die ihrerseits von guten Negerärzten besser versorgt wird als von armen weißen. Aber das körperliche Wohlergehen des Negers ist nicht nur für den Neger selbst von Bedeutung. Zehn Millionen von ihnen leben in engem Kontakt mit sechzig Millionen Weißen. Der Neger leidet nicht nur selbst an Hakenwurm und Tuberkulose, er steckt auch seine weißen Nachbarn damit an, genau wie der unwissende und unglückliche Weiße ihn ansteckt. Nicht weniger als die Menschlichkeit ist der Selbstschutz in dieser Angelegenheit ein gewichtiger Rat; das Eigeninteresse kommt vor der Philanthropie. Der Neger muss nicht nur um seinetwillen, sondern auch um unseretwillen erzogen werden. Er ist, soweit das menschliche Auge sehen kann, ein ständiger Faktor in der Nation."
Die Ansicht, dass Flexner und sein Bericht für die schwarzen medizinischen Fakultäten schädlich waren, wird von Thomas N. Bonner, einem Wissenschaftler, der von der AAMC als "angesehener Historiker" bezeichnet wird, weitgehend widerlegt. Bonner behauptete, Flexner habe sich für die Rettung der beiden schwarzen medizinischen Fakultäten eingesetzt, die zu jener Zeit die meisten schwarzen Ärzte ausbildeten.
Auswirkungen auf die Alternativmedizin
Als Flexner für seinen Bericht recherchierte, sah sich die "moderne" Medizin einer starken Konkurrenz von verschiedenen Seiten gegenüber, darunter osteopathische Medizin, Chiropraktik, Elektrotherapie, eklektische Medizin, Naturheilkunde und Homöopathie. Flexner bezweifelte eindeutig die wissenschaftliche Gültigkeit aller Formen der Medizin, die nicht auf wissenschaftlicher Forschung beruhten, und betrachtete jeden medizinischen Ansatz, der nicht den Einsatz von Behandlungen wie Impfstoffen zur Vorbeugung und Heilung von Krankheiten befürwortete, als Quacksalberei und Scharlatanerie. Medizinische Fakultäten, die eine Ausbildung in verschiedenen Disziplinen anboten, darunter die Therapie mit elektromagnetischen Feldern, die Phototherapie, die eklektische Medizin, die Physiomedizin, die Naturheilkunde und die Homöopathie, wurden aufgefordert, diese Kurse entweder aus ihren Lehrplänen zu streichen oder ihre Zulassung und ihre finanzielle Unterstützung zu verlieren. Einige wenige Schulen wehrten sich eine Zeit lang, aber schließlich fügten sich die meisten dem Bericht oder schlossen ihre Türen.
Auswirkungen auf die osteopathische Medizin
Obwohl fast alle in Flexners Bericht aufgeführten alternativen medizinischen Schulen geschlossen wurden, hat die American Osteopathic Association (AOA) eine Reihe von osteopathischen medizinischen Schulen in Übereinstimmung mit Flexners Empfehlungen gebracht, eine evidenzbasierte Praxis zu entwickeln. Die Curricula der DO- und MD-ausbildenden medizinischen Schulen sind nun nahezu identisch, wobei der Hauptunterschied in der zusätzlichen Ausbildung in osteopathischer manipulativer Medizin an den osteopathischen Schulen besteht.
Auswirkungen auf die Rolle des Arztes
Die im Flexner-Bericht beschriebene Vision für die medizinische Ausbildung verengte das Interesse der medizinischen Fakultäten auf Krankheiten und nicht auf das System der Gesundheitsversorgung oder die Gesundheit der Gesellschaft jenseits von Krankheiten. Präventivmedizin und Bevölkerungsgesundheit wurden nicht als Aufgabe der Ärzte betrachtet, wodurch "Gesundheit" in zwei getrennte Bereiche aufgeteilt wurde: wissenschaftliche Medizin und öffentliche Gesundheit.
Ford-Stiftung